第537章 537.麻烦

    （这一周太累了，鸽了两天，今天值班明天休息一次性补出来算了）
1.疑似TIA
除非临床怀疑有其他需行CT检查的疾病，怀疑TIA的患者不应行CT检查。
在TIA门诊进行专科评估后。考虑行MRI（包括扩散加权和血液敏感序列），确定缺血的范围、检测出血或其他病变。MRI完成后，应在当天进行评估。
2.颈动脉成像
TIA患者经专科评估后认为可以进行颈动脉内膜切除术的，应快速进行颈动脉成像。
3.紧急颈动脉内膜切除术
对于神经症状稳定的急性非致残性卒中TIA患者，症状性颈动脉狭窄程度为50%-99%（NACET标准）：
应根据现行国家标准评估是否需要转诊行颈动脉内膜切除术
应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。
对于神经症状稳定的急性非致残性卒中TIA患者，症状性颈动脉狭窄程度50%-99%（NACET标准）或70%（ECST标准）：
无需行颈动脉内膜切除术
应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。
颈动脉成像报告在测量颈动脉狭窄程度时，应明确说明采用了何种标准，北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准或欧洲颈动脉外科试验（ECST）标准。
影像学检查用以早期评估疑似急性卒中患者
对于疑似急性卒中患者，如果符合下列任何一种情况，立即使用非增强CT进行脑成像：
溶栓或血栓切除术的适应证
抗凝治疗
已知的出血倾向
意识模糊（格拉斯哥昏迷评分低于13）
无法解释的进行性或波动性症状
**水肿，颈部僵硬或发烧
卒中症状发作时严重头痛
如果需要行血栓切除术，则在初次非增强CT后行CTA。如果症状出现6小时后，可能需要进行血栓切除术，则应增加CT灌注成像（或等效MRI）。
急性缺血性卒中患者的血栓切除术
1.符合以下情况者，应在症状出现后6小时内尽快进行血栓切除术，同时静脉溶栓（无禁忌证，且在时间窗内）：
急性缺血性卒中
通过CTA或MRA证实近端前循环确诊闭塞
同时需考虑4中的因素
2.距最后一次正常时间6-24小时内（包括醒后卒中），符合以下情况者，尽快进行血栓切除术：
有急性缺血性卒中，经CTA或MRA证实的近端前循环闭塞的患者
有可能挽救的脑组织，如CT灌注或扩散加权MRI提示受限制的梗塞核心体积。
同时需考虑4中的因素
3.距最后一次正常时间接近24小时（包括醒后卒中），应尽快考虑是否行血栓切除术和静脉溶栓（无禁忌症，且在许可的时间窗口内），并做好准备：
经CTA或MRA证实有急性缺血性卒中并证实近端后循环（即基底动脉或大脑后动脉）闭塞;
有可挽救的脑组织，如CT灌注或扩散加权MRI提示受限制的梗塞核心体积。
同时需考虑4中的因素。
4.分析患者的整体临床状况和初始脑成像确定的梗死程度，从而为血栓切除术的决策提供信息。符合条件的患者应具有：（除了1-3中的因素外）
卒中前改良Rankin量表小于3
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分超过5分。
降压治疗
急性脑出血患者的血压控制
1.症状出现后6小时内，收缩压在150和220mmHg之间。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，予以快速降低血压。
在开始治疗的1小时内，将收缩压目标设定为130至140mmHg，并将此血压维持至少7天。
2.超过6小时，收缩压大于220mmHg。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，仔细考虑快速降低血压。
在开始治疗的1小时内，将收缩压目标设定为130至140mmHg，并将此血压维持至少7天。
3.有以下情况，不应快速降血压：
有潜在的结构性病因（例如：肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤）
格拉斯哥昏迷评分6
将进行早期神经外科手术以疏散血肿
有大量血肿，预后不良者
急性缺血性卒中患者的血压控制
存在以下一种或多种严重伴发疾病的高血压急症时，才建议对急性缺血性卒中患者进行降压治疗
高血压脑病
高血压肾病
高血压性心力衰竭心肌梗死
主动脉夹层
先兆子痫子痫
对于将进行静脉溶栓的患者，应考虑先降低血压至185110mmHg或更低。
与动脉夹层相关的卒中患者
向急性动脉夹层继发卒中患者提供抗凝血剂或抗血小板药物
出血性卒中患者抗凝治疗的逆转
在卒中前接受华法林治疗的原发性脑内出血患者（并具有较高的国际标准化比率），应尽快使凝血水平恢复正常。这点可以通过使用凝血酶原复合物浓缩物和静脉注射维生素K的组合来逆转华法林的作用来实现。
营养和补液
急性卒中患者无法口服足够的营养、液体和药物时
除非已接受溶栓治疗，否则在入院24小时内使用鼻饲管喂食
如果不能耐受鼻胃管，可考虑用于鼻缰管或胃造口术
咨询经过培训的专业人员，进行详细的营养评估、个性化建议和监测。
对口服药物进行审查，修改处方或给药途径
急性卒中患者的最佳体位和早期康复
最佳体位
考虑到诸如舒适度、身体和认知能力以及姿势控制等因素。评估急性卒中患者的个体临床需求和个人偏好，以确定其最佳头位。
早期康复
作为卒中病房积极管理计划的一部分，一旦临床情况允许，立刻帮助急性卒中患者下床、站立或行走。
如果患者需要下床、站立或走路，在症状出现后的24小时内不要提供高强度康复训练。
去骨瓣减压术
符合以下所有标准的急性卒中患者，考虑行去骨瓣减压术（应在症状出现后48小时内进行）：
1.临床表现表明大脑中动脉区域有梗塞，NIHSS评分高于15分
2.意识水平下降，NIHSS第1a项得分为1分或以上
3.大脑中动脉区域至少50%梗死的CT征象：
同侧的大脑前后动脉区域内有或没有额外的梗死
扩散加权MRI扫描，梗死体积大于145cm3。
应与患者或家属讨论去骨瓣减压术的风险和益处，同时需考虑患者卒中前的功能状况及其意愿和偏好。
**功能障碍，是许多男性的难言之隐。然而难以启齿，不代表这种疾病不存在。数据显示，年龄超过70岁的男性中接近40%的人都存在**功能障碍。
当然，**功能障碍也并非无药可医，磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）、前列地尔，都是增加**海绵体血流灌注，改善**功能的有效药物。

最近一篇发表在JACC上的研究指出，存在**功能障碍的人群不需要担心口服PDE5i类药物会造成心血管事件风险增加。
相反，研究人员对比了使用两种药物的人群的心血管结局。最后得出的结论是，PDE5i类药物相比于前列地尔，心血管风险更低。对于各种不良心血管相关事件，服用PDE5i类药物都能降低12%以上的风险。
具体的试验究竟如何，让我们一起来看一看吧。
此次研究共纳入18542名年龄在18-80岁之间，存在**功能障碍的患者，其中16548名患者使用PDE5i类药物治疗，1994名患者使用前列地尔治疗。
在5.8年的平均随访期间，PDE5i组共有2261例（14%）患者死亡，前列地尔组有521例（26%）患者死亡。
使用前列地尔作为常规治疗药物的人群有如下特征：他们更有可能在先前发生过卒中、糖尿病、癌症、心衰以及房颤。
除此之外，他们更有可能使用β受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、硝酸盐类药物。
而使用PDE5i作为常规治疗药物的人，则更有可能是年轻并具有研究生身份的高学历人群。（头一次知道，原来买“伟哥”可以让我和年轻、高学历挂钩。）
人群分析图源文献截图
对试验数据进行多变量综合校准后，发现使用PDE5i类药物能降低12%的全因死亡率（HR=0.88；95%CI：0.79-0.98），降低19%的心梗发生率（HR=0.81；95%CI：0.70-0.93），降低25%的心衰风险（HR=0.75；95%CI：0.64-0.88）。
总而言之，就是说伟哥不背心血管死亡事件的黑锅，甚至相对而言，使用伟哥还能延长心血管病人的生存寿命。
除此之外，服用PDE5i药物的患者进行血运重建治疗的几率也更低了，前列地尔组21%（374名）患者接受了血运重建，而PDE5i组仅有13.1%（1971名）患者接受此项治疗。
对年龄进行进一步调整后，研究人员发现，PDE5i能明显降低60-69岁，以及70-80岁年龄范围内老年人因心衰而入院的几率。[（HR：0.74；95%CI：0.58-0.94）以及（HR：0.78；95%CI：0.61-0.99）]
在对两类用药人群按使用剂量划分后结果显示，PDE5i对全因死亡率降低的作用呈现剂量相关性。但是研究人员同时强调，这种剂量相关性不能做因果推论。
也就是说，我们并不鼓励大家吃更多治疗**功能障碍的PDE5i类药物，只是统计数据的结果确实是服用剂量越多，全因死亡率越低。
同时，必须注意的一点是，这个研究是一个观察性研究，研究人员进行的是事后分析而非双盲对照试验。研究人员也在呼吁，应当开展更多关于**功能障碍治疗药物与心血管风险的临床对照试验。
用法详解，药物深入解读
虽然前列地尔和PDE5i类药物用途一致，但两类药物的用法和适应证却有所不同。前列地尔用于改善**功能障碍的使用方法为局部注射，用药后可以靶向性抑制血小板聚集，扩张血管，并且此药物也可用于改善心脑血管微循环。
而PDE5i类药物则以口服的方法使用，服用便捷。在美国，PDE5i类药物还可用于治疗肺动脉高压，但是在国内，目前仅可用于治疗**功能障碍。综上所述，PDE5i类药物的用药范围相较于前列地尔更窄。
除此之外，心血管系统的不良反应是PDE5i常见的、严重的不良反应，其中西地那非、伐地那非引起主要心血管不良事件占总不良反应的10%-15%，他达拉非约为5%-15%。主要表现为轻到中度的血压变化、心率增快、心脏以外的血管病变如血管扩张、面部潮红等。
众所周知的是，性活动本身会增加心脏负担（没有别的意思，任何活动都会增加心脏泵血的负担~），**功能障碍患者又多合并心血管相关疾病，如高血脂、冠心病等。在这种情况下，部分患者可能会因为担心不良心血管事件发生而放弃服用PDE5i类药物。是遵从欲望还是尊重生命，那大多数人都会选择后者。
机理梳理，获益来源于此
但是经过这项研究分析后，大家可能可以更加放心地购买PDE5i类药物了。而对于PDE5i类药物的心血管获益，下面的四种生理机制或许能够解释。
1.PDE5i类药物可以提升血流动力的各项参数，其中包括动脉僵硬程度、血流介导的动脉舒张程度，血管收缩所影响的峰值血流流速。并且这些指标的提升在停药一段时间后依旧存在。
2.PDE5i类药物可以降低炎症反应水平，血液监测发现接受PDE5i治疗的患者C反应蛋白、白介素6等水平更低。
3.使用PDE5i后动脉硬化程度有可能下降。
4.使用PDE5i的糖尿病患者其尿中微量白蛋白的水平降低。
那么，对于这项研究你怎么看呢？研究人员提到，之前有关PDE5i与心血管风险的研究，通常是对比用药人群与非用药人群。
这种对比其实有失公允，毕竟夜间运动耗费体力，使用PDE5i的人群可能本身身体健康状况就比较良好。而此次研究对比的是使用两种不同药物治疗**功能障碍的相关人群。在一定程度上排除了基础健康水平的混杂因素，因此，也具有一定的可信度。
总之，希望大家既能拥有健康的心血管，也能拥有快乐的夜间生活。也期待更多研究早日开展，更多人能够收获健康和幸福~喜欢我真不是医二代请大家收藏：(www.663d.com)我真不是医二代六六闪读更新速度最快。