第539章 539.花瓶，不只是花瓶

    （536已改）
发了那么多指南还是想发个牢骚，大家应该知道知网下论文要钱，这就是现如今获取知识的成本。其实论文还好说，毕竟是前沿，自己写的论文进了知网如果想看还得掏钱的sb事儿在这儿也就不说了。
可国外的指南下载也要收费是不是过分了点？（虽然花不了多少钱，但就是膈应人）
这还不是最麻烦的，最麻烦的是，国内医生买回最新的指南，结果打开一看和医保冲突！这到底是按指南治，还是按医保治？
按指南治，医保超支要罚钱，按医保治，上法庭可能会败诉（写到这儿我很想笑）
（牢骚到此结束，现在这段正好写到老年科，一直在强调癌癌癌，其实帕金森也是个绕不出去的坎。这次是首发医学界神经病学频道的2020国内帕金森治疗指南的变动差异，全是转载）
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中国帕金森病（PD）治疗指南，对规范和优化我国PD的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。为了更好地适应PD学科发展，更好地指导临床实践。时隔6年，《中国帕金森病治疗指南（第四版）》（以下简称“第四版指南”）在12月发布于《中华神经科杂志》，现在我们就一起看看都有哪些重要更新！
第四版指南的总体结构具体如下，蓝色标注部分为较第三版指南有明显变化的部分
▌要点一：治疗方案和流程更加详细化
对疾病整体认识的提高，改变了治疗理念和原则，指南更新的重点即是治疗观念的改变。第四版指南的治疗原则基本不变，但更强调多学科治疗模式（MDT）在PD治疗中的重要性。此外，鉴于PD是慢性、进展性神经退行性疾病，需终身治疗，因此药物的安全性是选择治疗药物时的重要考虑因素，因此第四版指南在治疗目标中增添了需降低或避免不良反应。
在具体的治疗方案方面，第四版指南更加详细地提出了PD的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程（图3-5），临床实用性更强。
▌要点二：疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴
复方左旋多巴一直以来是PD治疗的“金标准”，然而在早期应用时始终有“蜜月期”和运动并发症两大问题的困扰。近年来，多项研究均对左旋多巴的运动并发症风险进行了深入分析，现有证据提示早期应用小剂量左旋多巴（400mgd以内）并不增加异动症的产生；与左旋多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病程对异动症的发生风险影响更大。
基于此，新版指南提出“早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选”，剂量使用以“维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量”为宜。这一理念的更新，未来可以帮助减少部分患者治疗不足（undertreatment）的问题。
▌要点三：新增了开-关现象的处理方法
“开-关”现象是指PD患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。临床中对“开关”现象的处理较为困难，第四版指南中的新增处理方法如下图所示：
▌要点四：更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案
PD的非运动症状类型众多，可能在疾病的各个阶段出现，且随着运动波动而波动（non-motorfluctuations），严重影响患者生活质量。
近年来，我国对非运动症状治疗的重视程度逐年提高，在第四版指南中依然延续第三版，主要就睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍四大主要非运动症状治疗依据进行分析推荐。值得一提的是，对既往关注不足又严重影响患者生活的精神及认知障碍方面的内容扩展显著，尤其是冲动控制障碍（ICD）。下面我们就重点的更新内容进行了整理：
1.睡眠障碍的治疗
第四版指南对睡眠障碍的治疗做了进一步的阐释（更新部分在思维导图中以蓝色字体标注），内容相比前一版更加全面。并将不宁腿综合征（RLS）从感觉障碍归类于睡眠障碍。
2.感觉障碍的治疗
第四版指南相比上一版对疼痛的治疗进行了更为详细的阐述，指明90%以上患者存在嗅觉减退、40%~85%患者伴随疼痛，增添内容对疼痛的治疗进行了详细地阐述：
疼痛治疗第一步是优化多巴胺能药物，特别是症状波动性的疼痛；
其他原因时对症治疗，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀）。
通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。
3.自主神经功能障碍的治疗
第四版指南在自主神经功能障碍的治疗方面与上一版保持一致，总体无更新。
4.精神及认知功能障碍的治疗
第四版指南对精神及认知障碍的治疗进行了详细介绍，不仅增加每个症状在患者中的发生率，同时对所有症状的概念、定义、治疗、循证证据进行了更加深入、全面的阐释，并增添冲动强迫行为的全新版块（更新内容在思维导图中以蓝色字体标注，篇幅所限，详细内容可查看指南原文）。
▌要点五：新增治疗进展的若干新药物
近6年间，我国在治疗PD的相关药物国际引进及国内药品仿制和研发方面，有了巨大进步，包括多巴胺受体激动剂普拉克索缓释剂、罗匹尼罗普通片、罗匹尼罗缓释片、罗替高汀贴片以及单胺氧化酶B抑制剂（MAOBI）雷沙吉兰均在此期间相继上市。
第四版指南对包括上述药品在内的，目前国内所有PD治疗药物的用法用量、不良反应和注意事项做了详细介绍。指南还引用了国际已上市国内尚未引进药物相应的临床研究证据，这些药物既包括较早的多巴胺受体激动剂阿扑吗啡，又有近年上市的新型左旋多巴卡比多巴缓释胶囊（Rytary）、MAOBI和双通道阻滞剂沙芬酰胺和唑尼沙胺、儿茶酚O甲基转移酶抑制剂（COMTI）奥匹卡朋以及针对新作用靶点的腺苷A2A受体拮抗剂伊曲茶碱等。
▌要点六：新增人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理
第四版指南新增人工智能及移动技术在帕金森病管理方面的应用，如下图所示：
▌要点七：更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据
近6年来，随着对PD发病机制、病理过程、临床表征、生物学标志、治疗靶点等认识的不断进步，国际帕金森病和运动障碍协会（MDS）、英国国家健康与临床优化研究所（NICE）和加拿大帕金森组织等均对既往的指南进行更新。
基于国际上最新的指南及当前药物临床试验结果，第四版中国指南也对多个药物的循证证据进行更新。例如，在PD早期疾病修饰方面，最近6年间更新了众多相关研究结果，有的已被证实无疾病修饰作用，如普拉克索（PROUD研究）；而有的尚需进一步验证，如雷沙吉兰（ADAGIO研究）、罗匹尼罗（REALPET研究），这些均已引入新版指南。还有更多的循证证据变化，值得大家去探索！
总结
总体而言，《中国帕金森病治疗指南（第四版）》依据并借鉴国内外近年发表的循证医学证据及循证推荐，以临床实践为基础，从治疗方法、药物应用、治疗理念、新技术新方法引入等方面做了全面、细致、深入的阐述，并根据临床症状特点更新了实用的起始治疗和后续添加治疗的具体用药途径，对规范和提高我国帕金森病整体治疗水平必将起到重要作用！
天津医科大学总医院朱晓冬教授点评
随着社会老年人口的增加以及环境等因素的影响，帕金森病患者数量逐年增长。根据目前资料统计，我国65岁以上人群帕金森患病率为男性1.7%左右，女性1.6%左右，多数患者在50岁到70岁之间发病，帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经细胞的变性死亡，由此而引起纹状体多巴胺含量显著性减少而致病。由于我国人口基数较大，预计到2030年我国帕金森病患者人数有可能达到500万。
为了更好的控制帕金森病症状，改善帕金森病患者生活质量，在中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组以及中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专委会全体专家共同努力下，2020年第四版帕金森病治疗指南成功发布，该指南的发布为广大帕金森病患者的治疗提供了更全面的指南推荐，在治疗理念、治疗方法、治疗技术方面为帕金森病临床实践工作提供了更前沿的治疗选择。
新版指南在治疗原则方面强调了多学科诊疗模式在帕金森病治疗中的作用，提出建立涵盖神经内科、功能神经外科、神经心理、神经康复以及全科医学科在内的多学科诊疗中心是帕金森病未来治疗模式的推荐，在药物治疗和手术治疗基础上提出肉毒毒素注射治疗、心理疏导、运动康复、照料护理等对帕金森病患者多方面的治疗方式，系统改善患者运动功能和生活质量。
在药物治疗方面，新版指南对帕金森病的单药和联合用药治疗、症状波动和异动症的处理提出了更加详细的方案和流程。同时强调帕金森病需要终身治疗，要注意药物治疗的不良反应和个体化药物选择；在非常受关注的左旋多巴使用时间方面，新版指南提出“早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴”这一观点，同时建议在控制症状基础上尽量选择较低有效剂量的左旋多巴，为这一问题提供了指导意见；在症状波动方面，增加了“开关现象”这一棘手症状的处理建议；在睡眠障碍方面，RBD治疗增加了褪黑素选项，强调氯硝西泮有增加跌倒风险可能，日间嗜睡方面建议可以尝试应用司来吉兰处理，失眠方面，强调了缓释剂型的应用；感觉障碍方面对疼痛的处理给予了更加详细的处理建议，包括骨骼肌肉疼痛和神经痛的不同处理意见；在精神和认知方面增加了冲动强迫行为治疗的详细建议，包括冲动控制障碍、多巴胺失调综合征以及刻板行为的治疗方法等。
在新药方面，阿扑吗啡、左旋多巴卡比多巴缓释胶囊、沙芬酰胺、唑尼沙胺、奥匹卡朋、伊曲茶碱这些国内尚未上市药物也纳入了指南推荐之中，增加了患者的选择；随着科技发展，人工智能技术的进步，指南还纳入了人工智能、可穿戴设备、移动设备和虚拟现实技术在帕金森病评估、治疗、患者教育和康复训练中的应用内容，使指南更加贴近前沿；同时在药物治疗的循证医学证据方面也做了更新。
由此，2020年第四版帕金森病治疗指南的推出为神经领域临床医生提供了新的治疗依据，对于提高我国帕金森病整体治疗水平必将发挥重要的指导作用。也衷心希望广大帕金森病患者能够得益于指南中新的治疗方法的应用，改善生活质量减轻家人的照料负担，在与帕金森病的抗争中得到更长久的获益。
参考资料：
[1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第四版）[J].中华神经科杂志，2020，53(12):973-986.
[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第三版）[J].中华神经科杂志，2014，(6):428-433.
[3]苏闻，陈海波.传承经典，与时俱进，规范和提升帕金森病整体治疗水平：写在《中国帕金森病治疗指南（第四版）》发表之际[J].中华神经科杂志，2020，53(12):969-972.DOI:10.3760cma.j.cn113694-20200721-00552.喜欢我真不是医二代请大家收藏：(www.663d.com)我真不是医二代六六闪读更新速度最快。