第529章 529.死因

    （527已解，528已改等明天解禁）
    [治疗]
    儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗[EA]。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效
    控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊
    治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视[EB]，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。
    一、药物治疗
    1．祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半
    胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等[EB]。
    2．抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。
    3．抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体
    感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整
    抗生素，应按药敏试验结果选用。
    4．平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于
    CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2～4周后要再评估[B]。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状
    严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。
    5．消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等[EB]。儿童缺乏质子泵抑制剂的
    使用经验。
    6．镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽[A]。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物[A]。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处[EA]。
    二、非药物治疗
    注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。
    1．避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境[B]；
    2．对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；
    3．体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效；
    4．对气道异物者则应及时取出异物；
    5．药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；
    6．对心因性咳嗽则可给予心理疗法；
    7．及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
    发热是指体温超过正常范围高限，是小儿最常见的一种症状。正常小儿腋表体温为36℃-37℃，而肛表测得的体温比口表高约0.3℃，口表测得的体温比腋表高约0.4℃，如果腋表超过37.4℃可以认为是发热。发热主要包括体温上升期、高热持续期、体温下降期三个过程。
    多数情况下，发热是身体对抗入侵病原的一种保护性反应，是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定呈现正比关系，但是发热过高或长期发热可以影响机体各种调节功能，从而影响小儿的身体健康，因此，对确认发热的儿童应积极查明原因后对症治疗。
    小儿发热的原因与年龄、体温调节中枢发育不完善有一定关系，也可以与性别、昼夜变化、季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素有一定关系，但是需要注意的是如果体温稍微有升高的迹象，并不一定有病理意义，要注意观察患儿的神态和举止来进一步判定是否存在发热情况。
    01
    发热按照时间长短可以分为四类
    1.短期发热：发热2周，多伴有局部症状及体征的；
    2.长期发热：发热≥2周，有的无明显症状与体征，需要进一步做辅助检查进行确诊的；
    3.原因不明发热：指持续发热或者发热间歇超过3周，经过体检以及常规辅助检查不能确诊的；
    4.慢性低热：指低热持续1个月以上的。
    02
    小儿发热的病因分为感染性与非感染性两种
    1.感染性疾病：是发热的的首要原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中以细菌和病毒引起的感染性发热最为常见。
    2.非感染性疾病：主要包括系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。某些致病因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热的情况，使得体温升高，这就是常说的中枢性发热。主要包括物理性、化学性、机械性三方面，物理性常见于中暑、化学性常见于重度安眠药中毒、机械性常见于脑出血、脑震荡等。
    以上各种原因可以直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，其中高热、无汗也是这类发热的特点，需要加强注意。
    对于发热的治疗，有些患儿家长会自行采用物理降温的方式给予孩子进行退热或者采用增加衣服捂汗的方式退热，这里需要特别提醒的是在英国国家卫生和临床技术优化研究所儿童发热指南中对发热患儿退热干预的要求和理念中提到，不推荐将温水擦拭作为发热治疗的一种方式，并且发热儿童不应穿衣过多，由此可见指南中明确提出不建议依靠以上两种物理退热方式对患儿进行退热治疗。
    药物治疗方面，WHO和FDA指南以及我国最新的发热指南中推荐适宜儿童使用的退热药物是对乙酰氨基酚和布洛芬两种，但是需要特别提醒的是只有发热儿童表现出不适时才可以考虑使用退热药物进行治疗。
    03
    使用对乙酰氨基酚或布洛芬时需注意以下几点
    1.只有当患儿表现出不适时才可以使用。
    2.当患儿的不适并未减轻时可以在医师或药师指导下更换其他药物进行治疗。
    3.对乙酰氨基酚与布洛芬不宜同时使用或者是交替使用，虽然从药理学方面分析两种药物联用或者是交替使用退热效果会比单用效果好，但是也增加了不良反应的发生几率，在加上目前为止联用或交替使用缺乏共识支持，使用剂量或者是使用疗程等方面也缺乏相应的数据作为支撑，因此为了用药安全，不建议联用或交替使用两种药物，以免增加用药风险。
    4.对乙酰氨基酚或布洛芬市场上剂型层出不穷，对于小儿患者应注意剂型的选择，建议选择栓剂、口服液、混悬液、颗粒剂等适合小儿使用的剂型进行治疗。
    5.糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热，虽然在药理学中糖皮质激素是具有退热作用，但是也特别提到了在未明确诊断发热病因前不可滥用，以免掩盖症状使治疗困难。
    在加上2011年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中特别指出，糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用，不仅如此中华医学会儿科学分会的指南中也指出，鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
    各大指南已经给出明确答复，糖皮质激素在降低体温的同时可能会降低机体的免疫防御反应，加重感染，因此为了安全起见，不建议糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
    04
    儿童常用退热药物的使用
    1.布洛芬：FDA唯一推荐用于临床的非甾体抗炎类药物，为环氧化酶抑制剂，既抑制前列腺素E2的合成，又抑制肿瘤坏死因子等细胞因子的释放，发挥降低高热的作用。与对乙酰氨基酚作用更快，体温下降更明显。退热起效时间平均为1.16h，退热持续时间平均为5小时，对于布洛芬不同剂型的给药剂量不同。
    对于颗粒剂儿童使用剂量为4-8岁，一次0.5包；8岁以上儿童为一次1包。
    注意：布洛芬无论哪种剂型，若持续发热时，可间隔4-6小时重复给药1次，24小时不超过4次。
    布洛芬具有退热效果强大，维持时间较长且不良反应小的特点，较少引起过敏反应及胃肠道出血等不良症状，但是可以引起肾损害，因此对于伴有有效血容量减少的患儿应谨慎使用，另外使用布洛芬退热过程中会导致人体大量出汗，因此布洛芬退热不适用于有脱水症状的患儿。
    2.对乙酰氨基酚：WHO推荐用于2月以上小儿首选解热药，剂量为10-15mgkg体重，4-6h一次，其疗效好、不良反应少，耐受性好且用药安全。目前市场上对乙酰氨基酚的剂型有混悬滴剂、糖浆剂、颗粒剂以及栓剂四种剂型。
    虽然对乙酰氨基酚具有一定安全性，但是也有报道称新生物应用有使变性血红蛋白水平增加的趋势，婴幼儿以及具有肝肾疾病的患儿过量使用后会导致对乙酰氨基酚中毒，由此可见对乙酰氨基酚在合理的使用剂量、使用疗程下安全性较高，但是过量使用或者长疗程使用会对肝脏造成一定损害。
    注意：小儿出现发热症状时常伴有上呼吸道感染的情况，因此多采用联合用药，由于小儿使用治疗上呼吸道感染的药物中多为复方制剂，这些复方制剂中多含有对乙酰氨基酚成分，因此在联用药物时应避免使用含有对乙酰氨基酚的复方感冒制剂。
    3.尼美舒利：由于尼美舒利可以引起肝脏损害以及肾脏损害，因此在2011年2月20日时中国国家药监局发布通知，禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。
    4.地塞米松：地塞米松是临床中常用的退热方式，主要通过抗炎、抗毒、抗过敏以及抑制免疫的作用机制达到退热的目的，解热作用迅速且持续时间长，但是这只是一种假象，在退热的同时也会掩盖病情，由于炎性抑制作用，小儿机体抵抗力下降使体内感染扩大、播散，反而会加重病情，特别是细菌性感染，使用激素后由于体温下降等假象，常常会耽误诊断和治疗，不仅如此激素的不合理使用还会导致机体蛋白质、脂肪和电解质代谢紊乱。另外各大指南均不推荐使用激素进行退热治疗，因此建议使用激素时应严格掌握适应症。
    5.安乃近：由于该药物容易造成泌尿系统损害，引发致命性粒细胞减少症、自身免疫性溶血性贫血等严重不良反应，因此目前已经不作为发热的首选用药。
    6.阿司匹林：阿司匹林退热效果较好，但是副作用相对较大，不推荐常规用于小儿退热治疗，仅用于小儿风湿病、川崎病等治疗。
    以上是临床使用中常用到且易混淆的退热药物，小儿退热推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，应做到规范、合理使用。
    发热是疾病的一种表现，是一种症状而不是独立的疾病，因此小儿发热不能单纯的退热，应积极寻找发热原因，对于新生儿出现发热症状时，由于其体温调节功能不稳定，因此3个月以内的婴幼儿应谨慎选用退热药物，在使用退热药物时应按规定剂量使用，并多饮水以防止体液丢失过多而导致虚脱，也有利于毒物的排泄。
    小儿由于特殊的生理机能，不可盲目用药，建议在医师或药师指导下寻找发热病因后合理选用药物，以免加重病情或对身体机体造成影响。喜欢我真不是医二代请大家收藏：(663d.com)我真不是医二代六六闪读更新速度最快。到六六闪读（www.663d.com）
    看剑来